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Che cos'è la sindrome di Ehlers-Danlos
E’ una malattia genetica molto rara che colpisce i tessuti nei quali il sostegno strutturale fondamentale è il collagene di tipo III; ancor più raramente è il collagene di tipo I ad essere compromesso quando siano presenti mutazioni particolari. Fa parte del grande gruppo delle sindromi EDS, recentemente riclassificate sulla base dei diversi geni che le causano e delle caratteristiche cliniche. E’ una malattia sistemica (sono colpiti più organi e tessuti) che presenta un elevato grado di variabilità individuale. Le manifestazioni cliniche ricorrenti nella EDSIV sono a carico dei vasi arteriosi di medio calibro le cui pareti sono molto fragili; delle articolazioni, in particolare lassità con facilità alle lussazioni; della cute che è fragile, sottile e soffice, con estrema facilità agli ematomi anche per traumi di minima entità e cicatrizzazione anomala delle ferite; degli organi interni che possono andare incontro a rottura spontanea; delle pareti uterine in gravidanza con rischio di rottura dell’utero; può essere presente una caratteristica piega epicantica. Ciascuna manifestazione clinica può avere livelli di gravità diversi, da lieve a severa. Tra tutte le manifestazioni cliniche, quelle che pesano maggiormente nella storia naturale della malattia sono quelle vascolari con il rischio di rottura delle arterie, e quelle correlate al rischio di rottura spontanea di organi interni. Tuttavia, quando riconosciute, tutte le problematiche cliniche possono essere opportunamente gestite e trattate.
Chi colpisce?
La prevalenza è di 1:90.000 soggetti. Si manifesta già nell’età pediatrica anche se con segni clinici cutanei ed articolari, più che con rotture vascolari o di organi interni; quindi, anche se in forma più lieve rispetto all’adulto, alcune caratteristiche della malattia possono comparire nel bambino nel quale è possibile effettuare una diagnosi precoce. Nel bambino tuttavia le diagnosi sono frequentemente ottenute nelle forme familiari, dopo una diagnosi nell’adulto.
Chi fa la diagnosi?
La diagnosi è spesso formulata in occasione di eventi clinici maggiori in pazienti adulti. A seconda delle manifestazioni cliniche, può essere sospettata dall’ortopedico, dal cardiologo, dal chirurgo vascolare o dal cardiochirurgo, dall’oculista in caso di cheratocono, dal chirurgo toracico o pneumologo in caso di pneumotorace, o ancora dal genetista clinico cui spesso i pazienti con elementi di sospetto vengono indirizzati. Dal momento del sospetto clinico alla diagnosi clinica definitiva sono operativi i gruppi multidisciplinari, ovvero specialisti in diverse discipline mediche che, insieme, elaborano la diagnosi clinica. Esistono regole precise (criteri diagnostici) sulla base delle quali la diagnosi clinica viene ipotizzata valutando il coinvolgimento dei diversi organi ed apparati. A questa segue il test genetico che analizza in prima istanza il gene COL3A1.
Chi segue i pazienti?
In generale, i pazienti sono regolarmente seguiti da gruppi clinici costituiti dai diversi specialisti che già intervengono nel percorso diagnostico. Pur esistendo regole generali, il piano di monitoraggio e le scelte terapeutiche devono essere personalizzate per garantire la gestione ottimizzata di ogni singolo problema clinico sulla base delle sue caratteristiche e gravità, e, nel contempo, la protezione dall’eccesso di ricoveri ospedalieri o di accessi all’ospedale, quando non siano necessari. In generale il monitoraggio multidisciplinare (clinico generale, vascolare, ortopedico, dermatologico o con altre specialistiche se e quando necessario) viene eseguito nel corso di un unico accesso periodico al centro di riferimento, in regime ambulatoriale. Il ricovero ospedaliero può rendersi necessario per interventi chirurgici o per procedure interventistiche. Deve esistere un coordinamento di tutte queste attività cliniche; i centri di riferimento offrono questo coordinamento. La regolarità del monitoraggio, in genere annuale, è importante per garantire un’attenta valutazione della progressione dei diversi problemi clinici e per decidere quindi nei tempi opportuni, le migliori scelte terapeutiche.
Quali sono le cause?
La EDS IV è causata da difetti –mutazioni– del gene COL3A1 e raramente da poche mutazioni nel gene COL1A1. Nelle forme famigliari la trasmissione è autosomica dominante. Alternativamente si presenta de novo: la mutazione in COL3A1 compare per la prima volta nel paziente affetto. I genitori risultano non portatori e non affetti. Nelle forme famigliari accertate, il test genetico prenatale consente di verificare se la mutazione del genitore affetto è stata trasmessa al feto. Si esegue di solito al terzo mese di gravidanza.
I criteri diagnostici
Esistono criteri diagnostici maggiori e minori; combinati insieme forniscono le basi cliniche per la diagnosi.
Att.ne: non tutti i segni e sintomi possibili sono presenti in tutti i pazienti!
Criteri Maggiori | Criteri Minori |
· Storia familiare positiva di EDS IV geneticamente provata · Rottura di vasi arteriosi in giovane età · Perforazione intestinale spontanea in assenza di patologie predisponenti come la diverticolosi del colon · Rottura di utero nel terzo trimestre di gravidanza, in assenza di pregressi tagli cesarei e di lacerazioni uterine · Fistole carotido-cavernose non post-traumatiche | · Ematomi spontanei o per traumi lievi · Cute sottile, traslucida, e trasparente · Aspetto tipico dei tratti della faccia · Pneumotorace spontaneo · Acrogeria · Piede equino · Dislocazione congenita dell’anca · Ipermobilità articolare (specie piccole articolazioni) · Rottura di muscoli o tendini · Cheratocono · Retrazione e fragilità delle gengive · Varici in giovane età |
Q&A
I farmaci devono essere prescritti dal medico. Quelli più frequentemente utilizzati sono i beta-bloccanti, che tuttavia non curano la malattia (il difetto genico non è correggibile). La loro assunzione tuttavia può contribuire a ridurre lo stress emodinamico sulle pareti arteriose.
Il rischio è difficile da stimare: può essere utile disporre di informazioni basali total body, che riguardino l’intero albero arterioso e l’eventuale presenza di dilatazioni ed aneurismi in diverse sedi vascolari. Questa informazione è ottenibile con l’angio-TAC. È molto difficile invece predire l’eventuale rischio di perforazioni intestinali spontanee in quanto non sono noti criteri predittivi di certezza. In caso di comparsa di dolori acuti ed improvvisi o subacuti ma persistenti è bene rivolgersi immediatamente alla struttura competente più vicina.
Gli interventi ortopedici più frequenti sono quelli che correggono le anomalie dei piedi. E’ importante essere seguiti regolarmente dallo specialista con il quale vanno discussi i tipi d’intervento e la tempistica. Operare troppo precocemente o tardivamente può non portare agli effetti desiderati.
E’ molto importante essere seguiti da un oculista esperto che, conoscendo l’evoluzione nel tempo dei problemi degli occhi in ciascun paziente, consiglierà al meglio il momento ed il tipo di intervento.
L’assunzione di farmaci andrebbe indicata e controllata dal medico. Pur essendo possibile e comprensibile che sia occasionalmente necessaria, va sentito il proprio medico per decidere il tipo di farmaco e la modalità di assunzione. Può rendersi necessaria la terapia del dolore che sarà proposta nella formulazione più adatta a ciascun paziente.
E’ vero. Una delle possibili complicanze nella EDSIV è proprio la condizione (pneumotorace) in cui una bolla sotto la pleura (rivestimento del polmone) si rompe e l’aria entra nella cavità toracica. Questo evento può essere doloroso ma non è pericoloso. E’ bene rivolgersi al pronto soccorso che, a seconda dell’ospedale cui si accede, indirizzerà verso il reparto specialistico adeguato per il trattamento.
Lo sport agonistico non è indicato, mentre è consentita attività fisica dolce che non renda percepibile lo sforzo. E’ preferibile evitare attività anche amatoriali nelle quali sia possibile il ripetersi di traumi anche se minori.
- Se nella coppia la persona affetta è la madre si può avere un doppio rischio: a) quello che la riguarda personalmente e che dipende dalle sue condizioni vascolari ma anche dal rischio di rottura d’utero nel terzo trimestre di gravidanza. Il rischio materno è elevato. Ogni decisione procreativa dovrebbe essere presa dopo aver acquisito in modo completo, tutte le informazioni relative alle conoscenze disponibili sulla malattia. La gravidanza tende ad essere sconsigliata.
- I programmi dedicati alla gravidanza nella EDSIV si basano sulla valutazione dei problemi specifici della singola paziente. Cardiologo, cardiochirurgo, chirurgo vascolare, radiologo interventista, genetista, ostetrico-ginecologo, anestesista e neonatologo collaborano per sostenere le decisioni di tutte le pazienti o gestire gravidanze già in corso;
- La trasmissione della malattia: il rischio è 50%.
- In gravidanza possono essere assunti i beta-bloccanti. Per altri eventuali farmaci è necessario rivolgersi sempre al medico di fiducia.
- Se nella coppia la persona affetta è il padre, c’è solo il rischio di trasmissione. La coppia può decidere di intraprendere la diagnosi prenatale rivolgendosi al team multidisciplinare di riferimento.