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Che cos'è la sindrome del QT lungo (LQTS)?
E’ una malattia elettrica del cuore che si manifesta quando le correnti ioniche (gli ioni sono il sodio, il potassio, il cloro, etc. e sono dotati di carica elettrica) sono alterate nel loro flusso attraverso la membrana delle cellule del cuore e si genera un rallentamento (ritardo) del ritorno alla condizione elettrica basale. Questo ritardo si manifesta nell’elettrocardiogramma di superficie (ECG) e appare come un prolungamento di uno degli intervalli misurabili: quello compreso tra l’onda Q e l’onda T dell’ECG. Questo intervallo può prolungarsi per cause acquisite (farmaci o perdita di ioni) ed essere quindi facile da correggere quando la causa sia dimostrata (solitamente viene eseguito il dosaggio degli elettroliti) oppure per cause genetiche, in particolare difetti dei geni che producono i canali ionici. Quando questo si verifica, possono insorgere aritmie ventricolari anche pericolose. Le aritmie possono a loro volta manifestarsi con sintomi gravi come la sincope e, anche se raramente, con arresto cardiaco. E’ importante essere certi che la condizione osservata sia di natura genetica. Esistono diversi tipi di LQTS (LQT1, LQT2, LQT3, etc.) che sono definiti dall caratteristiche cliniche e dal gene che, quando difettoso, li causa; anche le caratteristiche cliniche possono variare, come pure gli stimoli (di per sé innocenti) che possono scatenare le aritmie e le circostanze in cui questi stimoli diventano realmente scatenanti. Per es. lo squillo improvviso del telefono, il suono della sveglia, un rumore brusco ed inatteso, che normalmente non producono alcun effetto, possono occasionalmente scatenare aritmie. La stessa osservazione vale per l’attività sportiva o le situazioni emotive estreme.
Chi colpisce?
E’ una malattia che colpisce prevalentemente i giovani adulti e gli adulti, sia di genere maschile che femminile. Può però emergere in qualsiasi età della vita e colpire anche i bambini. Le manifestazioni cliniche possono essere anche assenti o non rilevate: ci sono pazienti che, pur affetti, non manifestano sintomi nel corso dell’intera vita. Ci sono invece pazienti che manifestano sintomi già nell’età infantile, a partire da quella neonatale, e che in seguito non hanno più manifestazioni cliniche. Ci sono infine pazienti nei quali la prima manifestazione di malattia può essere la sincope, o l’arresto cardiaco, o addirittura la morte improvvisa.
E' frequente nella popolazione generale?
Le conoscenze ad oggi disponibili ci dicono che la prevalenza della LQTS è di 1:2000- 1:2500 soggetti. E’ possibile che questo dato si modifichi nel tempo: questo perché oggi la moderna cardiologia consente di eseguire lo screening clinico (visita, ECG ed ecocardiogramma) dei parenti, almeno di primo grado, dei pazienti con diagnosi di LQTS e la genetica consente di eseguire i test che portano all’identificazione delle mutazioni dei geni responsabili di LQTS.
Chi fa la diagnosi?
La diagnosi può essere sospettata dal cardiologo pediatra o dell’adulto, dal medico dello sport o dall’anestesista che esegue un ECG preoperatorio o più in generale da qualsiasi medico che per ragioni varie richieda un ECG. La durata in millisecondi dell’intervallo QT viene sempre riportata negli ECG. La conferma viene poi definita in accertamenti successivi specialistici dei cardiologi aritmologi che stabiliscono il percorso diagnostico necessario per verificare le cause; tra gli esami necessari per la conferma diagnostica vi sono i test genetici. Sono utili il test da sforzo (ECG registrato durante sforzo fisico), l’ ECG dinamico Holter routinario e l’ECG dinamico Holter a 12 derivazioni per 24 ore. E’ possibile che poi serva uno studio particolare (studio elettrofisiologico) specie prima di decidere nel merito della terapia (sia farmaci che defibrillatore).
Chi segue i pazienti?
Quando la diagnosi è accertata, lo specialista che segue i pazienti è il cardiologo aritmologo; il “monitoraggio” è personalizzato. Nella maggior parte dei casi serve una terapia medica la cui appropriatezza è sostenuta da regole di provata efficacia clinica a livello internazionale (linee guida). Nell’ambito delle scienze cardiologiche l’aritmologia ha oggi un ruolo chiave nella gestione dei disturbi del ritmo e gli aritmologi sono preparati in modo specifico alla gestione (diagnosi, monitoraggio e terapia) della LQTS. Anche se circa un quinto dei pazienti con difetti genici associati al LQTS di fatto ha un ECG che non mostra sempre un prolungamento dell’intervallo QT, è bene non interrompere i controlli clinici e di informare, in qualsiasi circostanza (incluso per es. un banale intervento di appendicectomia o di tonsillectomia) i medici che si stanno prendendo cura di qualsiasi vostro problema medico, anche minore. Quindi, qualsiasi atto medico che la riguardi, deve contemplare la trasmissione dell’informazione genetica.
Quali sono le cause?
Le cause conosciute della LQTS sono genetiche. Sono noti numerosi geni diversi tra loro che, in caso di difetto –mutazione–, causano la malattia. Tra i numerosi geni che possono causare LQTS, alcuni sono più frequentemente coinvolti di altri e sono i primi geni che solitamente vengono analizzati con il test genetico. Vi sono tuttavia anche alcuni farmaci che possono allungare questo intervallo QT; addirittura anche farmaci antiaritmici. Eventi cerebrali acuti possono inoltre associarsi ad allungamento dell’intervallo QT. La ricerca delle cause deve essere impostata e gestita dall’aritmologo.
Q&A
Dopo aver ricostruito la storia della famiglia nella quale può già essere evidente la presenza di altri membri affetti dalla stessa malattia, i parenti, almeno di primo grado, eseguono una valutazione cardiologica non invasiva con anamnesi dettagliata, visita, ECG basale ed ecocardiogramma: questo può consentire diagnosi anche in membri della famiglia che sono asintomatici e non sanno di essere affetti.
Quando la causa è genetica, la LQTS si trasmette di genitore in figlio (autosomica dominante, rischio di trasmissione 50%) nella maggior parte dei casi; l’esempio tipico è la Sindrome di Romano- Ward. In una minoranza di casi genetici la malattia può essere trasmessa con modalità autosomica recessiva: caso tipico di una delle sindromi in cui ricorre il QT lungo è la Sindrome di Jervell-Lange-Nielsen, nella quale tuttavia sono presenti anche sordità o altre malattie cardiache congenite ed anomalie scheletriche come la sindattilia.
Un test genetico è la ricerca di difetti nei geni che possono causare la LQTS; si esegue su DNA estratto da un campione di sangue oppure su altro campione biologico che contenga DNA. Dopo l’identificazione del difetto genetico potenzialmente associato alla malattia, lo stesso difetto sarà ricercato nei parenti sia sani sia malati: questo consentirà di verificare una condizione che si chiama “segregazione” ovvero: chi è portatore del difetto genetico ha la malattia, pur in fase precoce, mentre chi non lo è non ha la malattia.
Il test genetico può modificare le decisioni terapeutiche (farmaci) e in generale la gestione della malattia (tipi, modalità, frequenza del monitoraggio) anche riguardo al defibrillatore impiantabile. Un test genetico può essere negativo o perché non sono ancora stati scoperti tutti i geni che causano la LQTS oppure perché le cause non sono genetiche. Pur essendo numerosi i geni noti come associati a LQTS (vedi tabella), la loro analisi non copre la totalità dei pazienti. Questo significa che vi sono ancora geni da scoprire e a questo si dedica, tra i vari programmi in corso, la ricerca scientifica.
Lo svenimento (o sincope) può verificarsi una o più volte. E’ fondamentale riportare subito l’evento sincopale al cardiologo di riferimento che farà i dovuti accertamenti per capirne la natura e stabilire se si tratta di sincope potenzialmente pericolosa (dovuta ad aritmie) e se sia indicato l’impianto di un defibrillatore.
Ci sono criteri clinici ed esami che valutano le diagnosi differenziali possibili degli svenimenti. Il suo cardiologo conosce perfettamente il problema e si preoccuperà di escludere che lei abbia eventualmente sofferto di una sincope vaso-vagale (solitamente benigna) o di una crisi epilettica. Nessun cardiologo sottostima questi episodi e tutti conoscono le regole per eseguire i necessari accertamenti.
In generale non vi sono sintomi come nelle altre malattie del cuore (fatica di respiro o dolore al torace). E’ possibile tuttavia percepire un senso di irregolarità, subbuglio, battiti mancanti. Questi sintomi vanno riferiti. Quando compaiono durante una registrazione Holter è importante annotarli e riferirli al cardiologo.
E’ possibile. Sarà il suo cardiologo di riferimento che le spiegherà quali esami saranno effettuati, quando e dove farli, ed infine, porrà l’indicazione e la guiderà nel percorso più corretto per la sua malattia. E’ importante il rapporto fiduciario che si instaurerà con il suo cardiologo.
E’ vero. Questi giubbotti esistono in commercio. Le sconsigliamo tuttavia di gestire questa domanda in modo autonomo: è opportuno che si rivolga al suo cardiologo/aritmologo.
Non è indicato lo sport agonistico, mentre è consentita attività fisica dolce che non renda percepibile lo sforzo. I farmaci non possono essere interrotti o modificati se non dopo essersi consultati con il cardiologo.
Non è vero in senso assoluto. Le decisioni procreative devono essere discusse con il cardiologo, il genetista, il ginecologo e tutti i medici che si prenderanno cura di lei durante la gravidanza, il parto ed il periodo post-parto. Certo è importante che lei conosca il rischio di trasmissione (50% per ogni nuova gravidanza) e che, se nella coppia la persona affetta è la madre, questa deve essere guidata e sostenuta dai medici e dalla sua famiglia, anche al fine di evitare l’eccessivo stress post-parto.
Pressochè tutti i laboratori di genetica accreditati del nostro paese, erogano questi test genetici e forniscono referti strutturati secondo le indicazioni della Società Scientifica SIGU. Troverete le sigle di questi geni nell’elenco dei geni testati, riportati nei referti.
Le Sindromi del QT lungo (Long-QT Syndrome, LQT) | Trasmissione* | Gene |
Sindrome di Andersen | Autosomica Dominante | |
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante | ||
Autosomica Dominante |
*Per le modalità di trasmissione genetica delle malattie, vedere scheda percorso genetico e test genetico
Aggiornamenti
Nell’Agosto 2023 sono state pubblicate le linee guida della Società Europea di Cardiologia (European Society of Cardiology): “2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Developed by the task force on the management of cardiomyopathies of the European Society of Cardiology (ESC)”*.
- Le linee guida riguardano tutte le cardiomiopatie e quindi anche la DCM. Lo scopo generale è quello di aiutare i medici che diagnosticano le cardiomiopatie e gestiscono pazienti, fornendo le migliori evidenze scientifiche e cliniche disponibili alla data della loro pubblicazione. Gli studi clinici controllati randomizzati in pazienti con cardiomiopatie sono pochi. Per questo motivo, la maggior parte delle raccomandazioni in questa linea guida si basa su studi di coorte osservazionali e sul consenso di esperti.
- L’obiettivo specifico è quello di fornire ai medici un percorso diagnostico pratico e indicazioni sui trattamenti per pazienti di tutte le età. Dato il numero crescente di pazienti che vengono riconosciuti avere una base genetica nota per la loro malattia, le linea guida considerano le implicazioni delle diagnosi anche per le famiglie e forniscono consigli sulla riproduzione e contraccezione.
- Poiché le cardiomiopatie possono presentarsi a qualsiasi età e possono interessare individui e famiglie durante l’intero corso della vita, le linea guida seguono il principio di considerare le cardiomiopatie in tutti i gruppi di età come singole entità patologiche, con raccomandazioni applicabili a bambini e adulti, pur nella consapevolezza che i dati basati sull’evidenza per molte delle raccomandazioni sino significativamente più limitati per i bambini.